Форма № 19

В отдел ЗАГСа

 

от

 

 

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу

 

 

документ, удостоверяющий личность

 

серия

 

 

выдан

 

 

 

 

 

г.

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака/расторжении брака (нужное подчеркнуть)

 

фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака

и

фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака

Место государственной регистрации

наименование органа ЗАГСа

 

 

Дата государственной регистрации “

 

 

 

 

г., а/з №

 

Документ необходим

 

 

 

 

 

г.

 

 

 

 

 

 

 

 

подпись