Форма № 5

Запись акта о рождении

 

от “

 

 

 

 

г.

 

В отдел ЗАГСа

 

 

от

 

 

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу

 

 

документ, удостоверяющий личность

 

серия

 

 

выдан

 

 

 

 

 

г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

Заявляю о том, что я

фамилия, имя, отчество

мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)

 

 

 

 

г.

 

место рождения

Сообщаю следующие сведения о родителях.

 

 

отец

мать

1.

Фамилия, имя, отчество

 

 

2.

Дата рождения

 

 

 

 

г.

 

 

 

 

г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

Место рождения

 

 

4.

Гражданство

 

 

5.

Национальность

(графа заполняется по желанию заявителя)

 

 

6.

Место жительства

 

 

7.

Основание для внесения сведений

свидетельство о заключении брака

 

об отце ребенка

запись акта №

 

 

 

 

 

 

 

 

г.

 

 

 

 

 

 

наименование органа ЗАГСа

 

 

 

 

 

свидетельство об установлении отцовства

 

 

запись акта №

 

 

 

 

 

 

 

 

г.

 

 

 

 

 

 

наименование органа ЗАГСа

 

 

 

 

 

заявление матери от “

 

 

 

 

г.

 

 

(в случае, если мать не состоит в браке и отцовство в отношении ребенка не установлено)