Форма № 4

Запись акта о рождении

 

 

от “

 

 

 

 

г.

 

В отдел ЗАГСа

 

 

от

 

 

фамилия, имя, отчество

 

должность

 

наименование организации

документ, удостоверяющий личность

 

серия

 

 

выдан

 

 

 

 

 

г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА

Прошу произвести государственную регистрацию рождения найденного (подкинутого) ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола, обнаруженного

 

 

 

 

г. в

 

 

 

 

 

 

 

 

адрес (название местности)

 

следующим(ми) лицом(ами):

 

фамилия, имя, отчество

 

место жительства

 

фамилия, имя, отчество

 

место жительства

В настоящее время ребенок находится в

наименование организации

 

В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о ребенке:

фамилия

 

имя

 

отчество

 

дата рождения “

 

 

 

 

г.

Сведения о родителях неизвестны.

Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел/органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, прилагаю.

 

 

 

 

г.

 

 

 

 

 

 

 

 

подпись